Каталог статей

Главная » Статьи » Мои статьи

Эвтаназия
 С.Я.Долецкий.   
                                                                                             Эвтаназия – современная педиатрическая и социальная проблема.  

      Страдания безнадежно  больных давно привлекали внимание людей. В последние десятилетия врачи, социологи. Философы, юристы и правительства многих стран пристально изучают эту проблему. Законодательные акты  и решения принимаются после обсуждени ее вначале специалистами, а позднее и широкой общественностью. Задача настоящей лекции кратко информировать читателя о новой для нас, важной проблеме.

 

С момента, когда человек начинает осознавать, то такое смерть – он испытывает сложное чувство. Понимание ее неизбежности, отталкивает мысли о ней. Представление о том, каким образом она происходит вызывает страх перед муками душевными и физическими. “Смерти не боюсь – умирать страшно” – говорят в народе. В разных регионах мира в соответствии со складывающимися представлениями о смерти возникало отношение к умирающему человеку. Стариков отводили в определенное место, где лишенные воды и пищи они умирали. Или сбрасывали их со скалы прекращая ненужную ни им ни обществу жизнь. Испытывающим безмерные страдания, давали яд, дабы прекратить муки. В глухих деревнях, когда рождался уродец, бабушки брали грех на душу и,прикрывая егоподушкой, отправляли в лучший мир.

Отношение к смерти по сути отражает обратную сторону проблемы – отношение к жизни. Подростки, например, не представляя себе целей и смысла жизни, готовы пожертвовать ею по никчемному. Но гиперболизированному поводу. В исследовании, проведенным известным детским хирургом Кеейро Суруга (1990) приводятся данные о том, что свыше 30% подростков, которым в раннем детстве была произведена сложная операция, по разным поводам думают об уходе из жизни.

Возможны правы те, кто считают причиной самоубийства Э.Хемингуэя осознание им потери своих творческих возможностей. Мне известно отчего ушел из жизни мой учитель. За несколько дней до гибели он говорил мне, что страдает от невозможности вспомнить прочитанное, его охватывает желание ударить палкой близкого ему человека. Он страдал от полного отсутствия сверстников (ему было 96 лет).

     Известно, что гораздо чаще, чем мы себе это представляем, ответственность за сокращение мучений человека берут на себя его родные. Но никто не состоянии себе представить  какой ценой это им удается.

 

В последние десятилетия медицинская наука совершила невероятный прогресс; одним из отражений его является пересадка органов (почек, сердца, легких, печени, поджелудочной железы, яичек и др.). Со всей остротой встал вопрос о донорах – умирающих от травмы или других причин людях, быстро взятые органы, которых могут стать источником спасения жизни другого человека. Возник вопрос: на основании каких признаков установить гибель мозга, в самые ранние сроки, чтобы органы годились для трансплантации.

       Вопрос о необратимом поражении мозга стал приобретать с каждым годом все большую актуальность. Глубокие  сведения приведены в монографии А.Э.Уолкера "Смерть мозга" (изд. "Медицина" 1988, перевод с английского). Гибель мозга регистрируется на основании клинических признаков (необратимая кома, ареактивное апноэ, исчезновение рефлексов черепно-мозговых нервов и пр.), что требует от 30 минут до 24 часов. Подтверждение проводят специальными методами (изоэлектрическая электроэнцефалограмма, электрическое молчание мозга, данные ангиографии, медикаментозные пробы и пр.), число которых с каждым годом нарастает.  

     Одновременно этот вопрос возник у медиков по совершенно другому поводу. В отделения интенсивной терапии и реанимации начали появляться, а иногда и концентрироваться больные, которые продолжали жить благодаря аппаратам искусственного кровообращения и дыхания. Отключение от аппарата влекло за собой немедленную смерть. Но кто возьмет на себя такую ответственность?

       Параллельно началось обсуждение вопроса, связанного с прекращением страданий не только больных, но и тех. Кто по многим другим причинам сам желает уйти из жизни. Общество не может обрекать их на самоубийство.

        Вместе с тем, особую группу составили новорожденные со множественными пороками  развития и поражением мозга с мрачной перспективой существования, а также больные, лишенные высших нервных функций, способные лишь усваивать пищу и выделять ее отходы («вегетативное состояние»).

        Оказалось, что во многих госпиталях врачи брали на себя ответственность за прекращение мучений больного, что оборачивалось порой судебными процессами. Обратились к известному термину «Эвтаназия» (Э), обозначавшему безболезненную смерть. В развитых странах началось изучение общественного мнения об узаконении эвтаназии. Оно постепенно изменялось. В 1968 году по данным нескольких стран сторонники признания в необходимости Э составляли 40-50%, в 1989 году, число их достигло 75-80%. Однако в медицинских сферах. Особенно в среде детских врачей, отношение к Э было неоднозначным.

         Приведу случай из собственного опыта. На международном конгрессе детских хирургов в Польше в 1961 году была продемонстрирована девочка 6 лет, которой хирург «вычерпал» громадную расположенную в малом тазу злокачественную опухоль, неподдававшуюся никаким методам лечения (химиотерапия, лучевая терапия). Замечу, что и сегодня такая опухоль инкурабельна. Жизнь девочки была продлена.

          При одном взгляде на предельно измученную мать с потухшим взглядом и кахектичного ребенка, возникал вопрос, какой ценой оплачивается продление жизни. Выступление, - где я сказал, что в подобных случаях мы ограничиваемся лишь применением обезболивающих средств, даем пищу приятную ребенку и не назначаем гемотрансфузий и вливаний, которые получала демонстрированная пациентка, - вызвало всеобщую и резкую критику. Основной тезис ее был:»Врач должен бороться за жизнь пациента до последнего мгновенья».

         Известный американский детский хирург Эверет Куп, ставший по предложению президент Р.Рейгана «главным хирургом» (ранг министра здравоохранения США), написал книгу «Право на жизнь и право на смерть». В ней он утверждал. Что даже аборт следует приравнять к убийству. Прошли годы и недавно, рассматривая отношение к незрелым недоношенным новорожденным со многими пороками развития и пораженной центральной нервной системой, он свое отношение кардинально изменил, допуская возможность медицинского невмешательства у таких больных.

 

        Во всем мире встал вопрос о законах по Э. Были созданы специальные комиссии. Верховный суд США принял решение в правомочности Э. Возникли общества добровольной Э в Англии, Бельгии, Дании, Италии, Испании, Франции, ФРГ. В Голландии в 1986 году оно достигло 26.000 человек.

 

         Началось обсуждение,  кто может быть подвергнут Э и по каким причинам: безнадежные больные, испытывающие мучения и те, кто хочет уйти из жизни, лица находящиеся в вегетативном состоянии и другие. Короче говоря, Э вошла в жизнь человечества, как благо. 

          Однако мы полагаем, что для полноты информации и подготовки общественного мнения целесообразно самым подробным  образом рассмотреть  доводы в пользу и возражения против проведения и применения Э в наших условиях.

         Вначале приведем аргументацию в пользу Э.

 

-         Обрекать человека на несказанные муки, обладая возможностью ему помочь, негуманно, какими бы доводами не подкреплять свою позицию. Милосердие, утраченное в нашем обществе, проявится в проведение Э, когда нет другого выхода.

 

-         Известны страдания тех, кто не имел мужества избавить от мучений близкого ему человека. Известны                    безмерные нравственные муки тех, кто совершил. Сознание того, что, пусть из самых благих намерений он совершает убийство, не может не изменять психику такого человека. Взять на себя ответственность и бремя за Э моральное право имеют лишь те, кто посвятил свою жизнь спасению людей.

 

-         Нас приучили любоваться  слащавым  картинками радостной старости. Весело смеяться над рассказами о мощных столетних стариках, которые женятся в десятый раз. Легко выдавать  желаемого за действительное. Счастье, когда пожилой человек, теряя свои физические и умственные возможности, относится этому.  Как к должному. Однако, не мало,  таких, которые тяжко страдают от нарастания своей немощи. Они не желают и не могут с ней мириться, и ищут спасения в самоубийстве.  И допускать это человечно?..

 

-         Безнравственно вынуждать человека,  поставленного в безвыходные условия, совершать самоубийство. Избирать его способ (вешаться, травиться, топиться, кидаться под поезд, перерезать себе вены и мн.др.) и иногда остаться инвалидом.  Перед Э будут проанализированы причины, толкающие его на подобный  шаг, устранена временная

Депрессия, и не редко он поймет несостоятельность своего решения и останется жить.  Разве это не благо?

 

-         Трагедии в сотнях тысяч семей, где на получении близких находятся их родные, часто пожилые люди. Они                     парализованы из них течет моча и кал Они умоляют: - помогите мне умереть. Впереди меня ждет ухудшение

         болезни,  новое кровоизлияние в мозг.

-    Длится это годами. Распадаются семьи, Разводятся молодые, которые не в состоянии вынести бремени своей      доли этого груза. Сколько людей вынуждены ежедневно вызывать неотложку, ради укола и на время обезболить ракового страдальца. Во многих семьях, где любят свою мать или отца, продают последнее имущество. Чтобы нанять сиделку. Идут на преступление ради добывания обезболивающих наркотиков. Отдать близкого в дом для престарелых? Сегодня кто не знает о трагедиях, которые там происходят о них лучше не рассказывать. Мы как страусы, прячем голову, лишь бы не касаться горя, окружающего нас. Соболезнуем и вздыхаем пока… оно не коснется нас. Разве это правильно?

 

-         Число одиноких пожилых людей живущих дома велико нарастает с каждым днем. Зачастую их находят дома умершими. Что они испытывали перед смертью?!  Кто это знает. Мы обязаны им помогать. Но бывает, что положение безнадежно и единственная помощь для них – вечный покой. Разве мы вправе им отказать в этой помощи?..

-         Во многих тысячах больниц в отделениях реанимации лежат больные. Жизнь их поддерживается дорогой ценой. Можно ли ставить на один уровень слова – цена и жизнь? Ведь жизнь бесценна. В нашем ханжеском обществе известна реакция: Святотатство! Цинизм! Попрание!…      

 

Рискнем все же сопоставить цену и жизнь человека. Сначала ответим на вопрос: какая цена и какая жизнь?

Цена – внимание, время, аппаратура, медикаменты, лекарства, расходуемые на таких больных, отнимаются у тех, которые могли или должны были поправиться. Даже в тех странах, которые обладают перечисленным в изобилии, а стоимость здравоохранения – выше стоимости вооружений, оказывается, что расходы на подобного больного с трудом выдерживают налогоплательщики. Персонал этих отделений лишается здоровья, умирает чаще и раньше, чем в других отделениях. Медицинские сестры долго не выдерживают там работы. Подготовка такой сестры дело и дорогое, и трудное. Происходит трагедия, о которой мы, медики хорошо знаем. Внимание и средства по закону сообщающихся сосудов распределяются и на тех, кто погибает и тех, кто может выжить. При недостаче средств на наших глазах погибают те, кому следовало поправиться. И это справедливо?..

Жизнь – страдания, муки или продление возможности дышать, видеть и … ждать приближения безвозвратного и желанного конца. Существование с помощью медиков похоже больше на вивисекцию, эксперимент, чем на радость бытия, разве это не жестоко?..

 

-         Страх не перед наступлением смерти, а перед муками умирания – удел многих здоровых людей. Ничто не в состоянии им помочь крое уверенности, что в крайнем случае они получат возможность смерти без страданий – Э. В свыше чем в десяти штатах США узаконено заявление, которое может составить взрослый, здоровый человек, дающий врачам право не продолжать лечебных процедур, продлевающих жизнь, в случае, если надежда на выздоровление отсутствует, а заболевший будет испытывать страдания, но не будет в состоянии дать такого рода указание. Разве это не благо?

 

Возражения против Э носят весьма серьезный характер; их сразу стоит прокомментировать.

 

-         Э в государстве, лишенном демократической правовой основы, чревата возможностью уничтожения людей из политических соображений, маскируемых целями «безболезненной смерти». А Гитлер начал первые шаги на пути массовых убийств с момента, когда узаконил лишение жизни тяжело психических больных  детей, затем взрослых, а потом целых народов, «неполноценных» сравнительно  с арийской расой. Подобная схема знакома и нам, когда инакомыслящий медикаментозной обработке в психиатрической клинике, а  упорствующие отправлялись в лагерь, где уголовники завершали запланированную гибель далеко не безболезненным путем. Тем не менее, хочется верить, что складывающаяся правовая основа в стране на определенном этапе станет такой, когда ничего подобного произойти не сможет.

 

-         Религия в своем неприятии прекращения лечебных мер или терминального введения лекарств, приравнивая то и    другое к убийству, на самом деле не столь ортодоксальна и непримирима, как это может показаться.    Священнослужители в случае особых страданий больного, вне зависимости от того в сознании он или нет (тогда по воле родственников), могут его соборовать, что равносильно ритуалу отпевания. А на дальнейшее – воля Божья, которую берут на себя те, кому это доверено законом.

 

 

-       Предположение, что за тот отрезок времени, который больной испытывал тяжкие страдания, появится новое   лекарство или спасительный метод лечения, не лишено смысла. Однако, надежда эта не имеет практических оснований. Новые средства проходят длительные   и серьезные испытания, прежде чем их разрешается перенести на тяжело больных. Введение средств в широкую практику проводится очень осторожною Стало быть уповать на чудодейственное открытие и выжидать никогда не оплачивается ценой мучений.

 

-         Ошибочный диагноз на самом деле представляет собой серьезную опасность, но не при Э, а случаях убийства, предпринимаемого, как ни странно, чаще самими медиками. Мне известно несколько случаев, когда покончили с собой не только рядовые врачи, но опытные профессора, ошибочно убежденные в раковой природе их болезни и исключавшие для себя перспективы длительного тернистого пути диагностики, лечения и умирания. Во всех этих случаях на вскрытии рака не подтвердился. Решение об Э принимают лишь при условии бесспорного диагноза, что требует ответственейшего подхода тех, кому будет вверена судьба человека.

 

-         Э по сути своей противоречит заповеди врача, поклявшегося не теряя надежды лечить больного до последнего мгновенья его жизни. По форме эта мысль справедлива. Однако, мы не вправе уйти от объективного диалектического понятия – «единство противоположностей». Борьба за жизнь пациента справедлива до того, как существует надежда, спасение его возможно. С момента, когда эта надежда утрачена, со всей остротой встает вопрос о милосердии и его высшем проявлении. В этом случае им будет только Э.

 

-         Вызывают опасения, что персонал, причастный к Э, со временем деморализуется и изменится его отношение к ценности человеческой жизни. Думаю такое  предположение ошибочно. Осознание высшего последнего  долга перед мучеником, исполнение которого нельзя  доверить никому, ограничит личность тех, кто повседневно спасает жизнь больных.

 

-          Опасность злоупотребления при Э возможна в любом обществе, даже с высокой культурой. Свидетельство тому известная из прессы трагедия, происшедшая в ФРГ, где медсестра Микаэла Рэдер сочла вправе единолично распорядиться жизнью 17 пациентов, чтобы прекратить их мучения. Имея ввиду исторический, национальный опыт можно допустить, что подобные случаи были не единичны. Возможно. Что и на комиссию, решающую вопрос об Э, заинтересованные в скорейшей смерти больного его родственники могут оказывать давление, совершать подкуп. Однако лишь дает основания готовиться к Э таким образом, чтобы свести до минимума любые злоупотребления.

 

Воплощение Э на практике требует тщательной проработки всех ее деталей, чтобы исключить или по крайней мере снизить возможность любых просчетов до минимума. Гарантией здесь служит многодисциплинарный подход, когда участие медиков, психологов, юристов, философов, социологов, определит всестороннее предварительное изучение проблемы. Изложенное ниже служит лишь схемой, которая, хочется надеяться, окажется  полезной в дальнейшей работе. Понятно, что обязательным ее условием станет использование позитивных сторон и просчетов обширного ныне международного опыта.

 

-         Определений понятий  и терминов. Целесообразно Э рассматривать в двух добровольных вариантах: пассивную и активную. Пассивная Э означает прекращение лечения больного или отключение его от поддерживающей жизнь аппаратуры, при условии создания ему максимального физического и психологического комфорта (полное обезболивание, при необходимости выключение сознания, утоление жажды и чувства  голода, обеспечение физиологических отправлений).

Активная Э связана с введением пациенту средств, прекращающих его  жизнь. Одна из разработанных за рубежом схем предусматривает трехэтапную процедуру, когда вначале выключается сознание, затем вводятся средства, вызывающие глубокую кому, а затем – останавливающие дыхание и кровообращение. Понятие «добровольная» относится лишь к лицам, находящимся в сознании.

 

-         Вегетативное состояние характеризует жизнь при отсутствии многих мозговых функций при полном отсутствии вероятности выздоровления. Больной может реагировать на окружающее, лицо его меняет мимика, отражающая влияние окружающего (голод или тепло), либо его состояние (голод, боль), что входит в заблуждение окружающих особенно родных. Жизненные функции его могут сохраняется неограниченное количество времени. Сознание  отсутствует.

В нашей больнице более года находится ребенок 1 года 3 месяцев в вегетативном состоянии. Мать многие годы ухаживает за ним. С каждым днем она все больше к нему привязывается. Ощущение вины усиливается это чувство. По ряду причин его невозможно отдать домой. В детский дом отдать его нельзя. Число таких детей велико и пока не поддается учету. 

 

- Законодательство. Принятие закона об Э или, что точнее, праве человека на смерть с достоинством, без мучительных страданий, столкнет два взаимоисключающих взгляда. Первый, подчиняющий свободу личности интересам государства и общества 9патернализм), и второй – тех, кто считает свободу личности  неограниченной, если она не входит в конфликт со свободой других людей. Право на чужую жизнь, на убийство, в массовом порядке, связано с проявлениями фанатизма любых истоков – религиозных, политических. Гитлеризм, Сталинизм и последние  события на ближнем Востоке, ввергнувшие в массовое уничтожение целые народы в угоду самым низменным побуждениям – яркие тому свидетельства, основанным на идеях патернализма.

        Общеизвестный постулат: “Свобода одного кончается там, где начинается  свобода другого» в нашей стране был предан забвению и подавляющее число людей ныне пока еще стоит на позициях патернализма. Хочется надеяться, что неверное отношение к свободе, как и многие другие заблуждения, постепенно канут в Лету. С момента, когда будет введен закон о паве любого человека, страдающего при неизлечимом заболевании, на заявление, которое дает основания врачу прибегнуть к Э, многие люди обретут душевное спокойствие. Волеизъявление это поспособствуют прогрессу  трансплантологии и спасению многих людей, ныне обреченных на смерть.

 

-         Состав комиссии, непосредственно санкционирующей Э.

Вероятнее всего необходим достаточный минимум – четыре врача. Реаниматолог, специалист того профиля, болезнью которого страдает пациент (нейрохирург, онколог и др.), администратор, визирующий выполнение Э.  Последний член

Комиссии – эксперт, врач по образованию, ориентированный во всех деталях процедуры, не связанный с данным учреждение. Он проводит учет и анализ выполненных Э, дает в сложных случаях рекомендации,  контролирует выполнение Э и пр. В особых случаях целесообразно привлечение юриста (при проблемах с заборами органов для трансплантации, наследованием и др.) и священника, по желанию пациента и его родителей.

 

-         При решении вопроса об Э у ребенка или подростка его желание во внимании принимать нельзя. Необходимо согласие родителей или близких родственников при их отсутствии, но не их просьба, ибо она может входить в противоречие с прогнозом на будущее и с совестью врача.

 

-         Объективизация медицинских условий, подтверждающих обоснование Э (критерии гибели высших отделов мозга, вегетативного состояния, эффективности обезболивания, вероятности и меры душевных и физических страданий, прогноза на срок и качество жизни и мн. др.). Вероятно, перечисленные условия  ограничат число учреждений, где Э допустима, что послужит основанием для перевода пациента в другую, достаточно оснащенную больницу.

 

-         Необходимым социальным условием для введения Э в практику служит активная позиция средств массовой информации ( телевидение, пресса, радио, дискуссии в общественных организация и в коллективах на работе). Отношение к Э есть отношение к культуре умирания, как составной части общечеловеческой культуры. Сегодня она у нас в упадке. Однако, единственный путь к поднятию экономики и совершенствованию политической жизни лежит через прогресс культуры.

 

Заключение.

Мир сегодня испытывает небывалые потрясения. Мы – свидетели торжества смерти: кровавые войны, разные виды травматизма, терроризм, - далеко не полный перечень причин гибели людей и страданий и, особенно детей. Мы ощущаем порой себя песчинками в нашем громадном мире и не задумываемся о смерти. Древние, призывавшие сограждан: мементо мори (помни о смерти) имели ввиду достойный, лишенный ненужных страданий уход (экситус). Пришло время  и мы оказались в состоянии поднять одну из высших моральных ценностей до уровня зрелого разума, способного погасить ненужные эмоции. Ценность эта – ограждение многих людей перед наступление неизбежного конца от мук   умирания. Увы. Мы недостаточно делаем для того, чтобы конец этот отодвинуть и подготовиться к нему. Здоровый образ жизни, психогигиена, культивирование в себе оптимизма, аутотренинг – удел единиц. Пришло время, когда мы не имеем права больше суетливо проходить мимо мудрости, завещанной нам предками: находить в жизни самое важное, а в смерти успокоение, уважать в каждом человеке его личность и право на свободу выбора своей судьбы.

 

                          

                Альтернативой эвтаназии служат  «Хосписы» – стационары для умирающих людей. Хосписы существовали на содержании монастырей еще в средневековье. Клинические монахини в Ирландии в 1879 году основали в г.Дублине хоспис. Однако стоимость его оказалась столь высокой, что они обратились за помощью к банкиру У.Хору. Он в 1891 году организовал близ Лондона хоспис «Тринити». Отмечающий в 1991 году свое столетие.

          Ныне в нем 30 коек, на которых умирающие пребывают в среднем 15 дней. Штат из 100 сотрудников и 200 добровольцев осуществляет уход за ними и еще более 200 пациентами на дому. В настоящее время в Великобритании 158 хосписов на 3000 коек. Часть из них начали принимать больных СПИДом. На содержание их правительство в 1991 году субсидирует около 17 млн. фунтов стерлингов, что покрывает лишь 1/3 расходов. Остальные собираются за счет пожертвователей. Среди которых международная аукционная фирма предметов искусства «Бонемз».

            Особую роль в обеспечении хосписов персоналом играет школа обучения работе с умирающими, где на протяжение года занимается 300 врачей и 34000 медсестер, включая зарубежных специалистов.

<FONT face="Times N

Категория: Мои статьи | Добавил: doletskaya (09.02.2009)
Просмотров: 522 | Комментарии: 2 | Рейтинг: 0.0/0 |
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *: